1．使用正中電刺激的病人選擇
滿足以下條件：①發(fā)病1周后，無活動性出血或腦脊液漏；②GCS評分4～7分；③生命體征平穩(wěn)；④排除孕婦、頻發(fā)心律失常、頻發(fā)、心臟植入起搏器者。
研究納入標準：（1）因各種原因?qū)е嘛B腦損傷的臨床患者，年齡5~65歲；性別不拘（2）傷后急診室GCS≤8分，且傷后2周GCS仍≤8分；（3）生命體征平穩(wěn)，且顱內(nèi)情況平穩(wěn)，無須手術(shù)處理的顱內(nèi)血腫、腦積水等情況；（4）患者親屬或監(jiān)護人同意進行右正中神經(jīng)電刺激治療。
排除標準：（1）孕婦；（2）頻發(fā)癲；（3）嚴重心率失?；蛐呐K起搏器置入患者。
2．治療時機的選擇
選擇合適的病例和治療時機：創(chuàng)傷2周內(nèi)昏迷患者，腦活動存在廣泛限制，在此階段實行右正中神經(jīng)電刺激在內(nèi)的昏迷干預(yù)措施可以避免昏迷遷延，治療時機準確。
顱腦創(chuàng)傷昏迷患者，存在全面的腦血流灌注下降，表明創(chuàng)傷后2周的昏迷患者，腦活動受到廣泛地，在此階段實施包括右正中神經(jīng)電刺激在內(nèi)的昏迷干預(yù)措施盡力避免昏迷遷延，治療時機確當。
3．電刺激的參數(shù)調(diào)節(jié)
參數(shù)調(diào)節(jié):根據(jù)醒覺狀態(tài)腦活動電學(xué)特征，減少肌肉神經(jīng)接頭疲勞，達到大的治療效果，故本研究選擇40赫茲電刺激頻率，20s工作，10～15mA的經(jīng)皮電刺激強度，以患者手指輕微收縮為佳，每日工作8h，連續(xù)使用30d為1個療程，可以使意識障礙改善，腦血流增加。
4．刺激部位的選擇
經(jīng)皮電刺激治療操作簡單，國內(nèi)外報道中電極放置的位置有多種，均具有顯著療效：①電極置于右前臂腹側(cè)，腕橫紋上方2cm處；②電極置于雙側(cè)前臂腕橫紋上方2cm處；③電極固定于患者右側(cè)上臂掌側(cè)往下約1/3皮膚處；④電極置于雙側(cè)腕關(guān)節(jié)掌面近端10cm處，正中神經(jīng)點；⑤電極置于右手腕部正中神經(jīng)兩側(cè)；⑥前臂正中神經(jīng)的解剖位置上，選取2個穴位，內(nèi)關(guān)、郄門穴。內(nèi)關(guān)穴位于前臂掌側(cè)，腕橫紋上2寸；郄門穴位于前臂掌側(cè)，腕橫紋上5寸，掌長肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間。
5．操作注意事項
①操作者應(yīng)經(jīng)過培訓(xùn)，保證操作方法正確；
②操作前評估患者病情，監(jiān)測生命體征是否平穩(wěn)，頻發(fā)癲、嚴重心律失常、植入心臟起搏器、急性化膿性炎癥、高熱、對電極、導(dǎo)電膠或固定繃帶有過敏反應(yīng)的患者禁忌；局部皮膚炎癥、濕疹、疤痕、潰瘍等電極需避開此部位；
③每次操作前檢查電源電壓正確，保證用電安全。徹底清潔皮膚后擦干，在橡膠電極片與皮膚接觸處涂導(dǎo)電膠或使用生理鹽水紗布，電極與皮膚應(yīng)充分接觸，用彈性繃帶將電極固定于治療部位；
④調(diào)節(jié)參數(shù)，緩慢增加刺激強度，以患者出現(xiàn)拇指、食指輕微抽動或收縮為佳，不要隨意調(diào)節(jié)大??；
⑤治療期間常規(guī)監(jiān)護指標，包括呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度，評判病情變化或與電刺激相關(guān)。對于需要顱內(nèi)壓監(jiān)護的患者，記錄顱內(nèi)壓監(jiān)護數(shù)值；
⑥每日GCS評分，由2人共同進行，有差異取平均值
⑦協(xié)助觀察治療前后腦血流灌注改變情況
6．可能出現(xiàn)的不良事件
觀察治療期間的不良事件：
①可能因為電極的材料、導(dǎo)電膠及固定材料引起局部皮膚的過敏反應(yīng)。實驗組40例中有4例在使用彈性繃帶固定1周后出現(xiàn)皮膚發(fā)紅，暫停治療2d皮膚正常后，使用棉布繃帶固定(做好制動)；
②每天治療結(jié)束后徹底清理干凈導(dǎo)電膠。如果使用生理鹽水紗布代替導(dǎo)電膠，要注意每3～4h關(guān)機檢查電極部位皮膚情況，重新更換生理鹽水紗布，保證導(dǎo)電性能，防止灼傷皮膚；
③電刺激治療可能引起受損腦組織發(fā)生異常電生理改變，從而誘發(fā)癲。所以治療期間需觀察包括癲、消化道出血、肺炎、間腦發(fā)作等；
④有報道稱15%～20%的患者出現(xiàn)頭面部多汗及唾液增多的表現(xiàn)。本研究有2例在治療2周后出現(xiàn)，無其他異常，未給予處理；
⑤治療過程中，患者可能出現(xiàn)輕微不自主運動，部分患者出現(xiàn)軀干上部的小幅度轉(zhuǎn)動，注意做好制動和保護，保持各種管道和導(dǎo)線的通暢有效。
7．關(guān)于治療效果
治療后，2組患者腦血流速度均有所上升，實驗組的腦血流提升速度明顯，與對照組有顯著差異(P＜0．05)。治療后，2組患者GCS評分均有所上升，實驗組提升速度明顯，與對照組有顯著差異(P＜0．05)。
上海仁濟醫(yī)院應(yīng)用右正中神經(jīng)電刺激對腦損傷昏迷患者催醒治療較早、報道病例數(shù)較多（465例），行右正中神經(jīng)電刺激治療后，SPECT-CT顯像觀察雙側(cè)感覺運動區(qū)、丘腦、枕葉皮質(zhì)、頂上小葉血流灌注增加，腦干誘發(fā)電位評估改善較為明顯，臨床觀察認為早期干預(yù)對腦損傷昏迷有促醒作用。
徐平等通過檢測患者腦脊液β-EP含量，提示神經(jīng)遞質(zhì)變化也可能是電刺激促蘇醒的機制之一。
李春雨、謝瑛等研究發(fā)現(xiàn)正中神經(jīng)電刺激能加快重型腦外傷患者神經(jīng)功能的康復(fù)，促進患者的蘇醒。
Cooper等報道右正中神經(jīng)電刺激在左半腦產(chǎn)生的治療效果對高級神經(jīng)功能的恢復(fù)具有良好的促進作用。
8．促醒機制
右正中神經(jīng)電刺激促醒的可能機制有：
①電刺激經(jīng)由正中神經(jīng)－脊神經(jīng)－頸髓－腦干－丘腦－皮質(zhì)功能區(qū)傳導(dǎo)通路對中樞神經(jīng)系統(tǒng)進行刺激，利用正中神經(jīng)在體表淺且易定位、電信號在大腦皮質(zhì)有較大的投射面積，電刺激使處于的神經(jīng)細胞解除，使興奮性低的神經(jīng)細胞興奮性增強，使腦干上行激活系統(tǒng)解除、恢復(fù)功能，從而促進意識恢復(fù)；
②右正中神經(jīng)電刺激治療使患者腦血流灌注增高，缺血區(qū)有不同程度縮小，同時腦血流速度加快；
③使軸突產(chǎn)生新的側(cè)枝，建立新的突觸聯(lián)系；
④正中神經(jīng)電刺激β-EP的釋放，逆轉(zhuǎn)其對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的，并可能通過影響多巴胺及乙酰膽堿的含量改善臨床癥狀。
9．刺激左手還是右手
楊印東、國外研究結(jié)果顯示選用右側(cè)正中神經(jīng)電刺激較左側(cè)正中神經(jīng)電刺激療效好，這是因為無論是右利手還是左利手，多數(shù)患者左側(cè)大腦半球為優(yōu)勢半球，因此右側(cè)正中神經(jīng)電刺激更能促進受損的神經(jīng)細胞的修復(fù)，加快蘇醒。
右正中神經(jīng)電刺激在單側(cè)外周電刺激的同時，在顱內(nèi)產(chǎn)生雙側(cè)反應(yīng)，體現(xiàn)在雙側(cè)感覺運動皮層均呈血流灌注升高趨勢，且以上肢及手部功能區(qū)為著。
本院選擇右側(cè)手腕掌側(cè)正中神經(jīng)電刺激證實效果良好。大多數(shù)研究表明，性別、體質(zhì)量、年齡對神經(jīng)傳導(dǎo)各參數(shù)無顯著影響。
右正中神經(jīng)電刺激在單側(cè)外周電刺激的同時，在顱內(nèi)產(chǎn)生雙側(cè)反應(yīng)，體現(xiàn)在雙側(cè)感覺運動皮層均呈血流灌注升高趨勢，且以上肢及手部功能區(qū)為著，證實了既往對電刺激治療的顱內(nèi)效應(yīng)的推測。
10．相關(guān)論文結(jié)論
實踐證明，右正中神經(jīng)電刺激治療在顱腦損傷后早期應(yīng)用，療效顯著。操作前必須做好評估，掌握科學(xué)的治療時機和刺激部位，治療期間加強病情觀察和護理，操作未影響有效監(jiān)護，未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，值得推廣。
正中神經(jīng)電刺激治療對顱腦外傷后昏迷患者確有促蘇醒作用,減少致殘率和提高患者生活質(zhì)量。刺激后腦脊液中神經(jīng)遞質(zhì)含量的變化可能是正中神經(jīng)電刺激促蘇醒的機制之一。
11．能不能結(jié)合高壓氧
對于重型顱腦外傷患者右正中神經(jīng)電刺激聯(lián)合高壓氧術(shù)療效顯著，可提高患者的生存質(zhì)量，改善患者生活能力和運動能力，提高患者滿意度，減輕患者焦慮狀況，值得臨床進一步推廣和研究。 。
