一、早期康復(fù)干預(yù)  

有觀察發(fā)現(xiàn)急性期治療時間延長和多學(xué)科康復(fù)治療介入推遲導(dǎo)致住院康復(fù)時間延長、功能結(jié)局較差，這證實了早期的、積極的康復(fù)對改善功能性結(jié)局的重要性。然而，早入院組和晚入院組在2年后的功能結(jié)局似乎沒有差別。但是，這些結(jié)果可能受到其他腦外傷并發(fā)癥的干擾。  

另一項研究調(diào)查了一個神經(jīng)外傷機(jī)構(gòu)內(nèi)仍依賴呼吸機(jī)支持的急性期患者的早期干預(yù)的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)早期干預(yù)可以縮短康復(fù)住院時間，提高出院時認(rèn)知功能水平，減少急性康復(fù)后需要仍需入住專門機(jī)構(gòu)的患者的百分比，效果明顯的是顯著縮短了昏迷時間。  

與此相似，研究發(fā)現(xiàn)康復(fù)醫(yī)師早期參與腦損傷治療使得患者功能恢復(fù)較好，可能的原因是因為早期啟動的康復(fù)治療以及多學(xué)科康復(fù)模式的采用。  

由丁康復(fù)在減少殘損、殘疾和殘障以及降低長期的衛(wèi)生保健費用支出的作用一直未被直接證實，而顯得這類研究意義重大。然而，這些研究也構(gòu)成了日益增多的證實早期康復(fù)干預(yù)重要作用證據(jù)的一部分。  

二、小意識狀態(tài)的處理  

已經(jīng)有人報道了外傷后昏迷患者的意識會復(fù)進(jìn)程進(jìn)行了比較明確的分期。在Hagen、Malkmus和Durham建立的RanchoLosAmigo以知功能分類（LOCF）中清楚地羅列了這些階段(表19-2)．  

表19-2RanchoLosAmigo認(rèn)知功能分級(LOCF)  

I.無反應(yīng)  

Ⅱ.一般反應(yīng)  

Ⅲ.局部反應(yīng)  

Ⅳ.意識模糊過激行為  

V.意識模糊錯亂反應(yīng)  

Ⅵ.意識模糊適當(dāng)反應(yīng)  

Ⅶ.自主活動適當(dāng)反應(yīng)  

Ⅷ.有目的活動適當(dāng)反應(yīng)  

這個量表通過行為觀察對患者的認(rèn)知水平進(jìn)行分級，臨床醫(yī)師可通過這種簡單的方式判斷個體的認(rèn)知功能并制定適當(dāng)?shù)目祻?fù)計劃。  

初的三個認(rèn)知階段代表低意識或者小意識狀態(tài)的腦外傷幸存者。  

達(dá)到Ⅲ級水平的患者開始表現(xiàn)出局部反應(yīng)比如追蹤、牽拉管子、煩躁不安并開始出現(xiàn)遵囑動作。  

初的反應(yīng)是，當(dāng)好轉(zhuǎn)到Ⅳ級時患者的反應(yīng)逐漸變得可靠、穩(wěn)定。  

l／8的重度腦外傷幸存者較長時間內(nèi)處于Rancho水平I級、Ⅱ級和Ⅲ級。  

因此，客觀地記錄病情進(jìn)展、密切觀察認(rèn)知狀態(tài)以及確定治療效果是治療植物狀態(tài)、低意識狀態(tài)、昏迷患者的重要組成部分。用來觀察植物狀態(tài)或低意識、昏迷患者的兩個量表是西方神經(jīng)感覺刺激評估量表(WNSSP)和昏迷嚴(yán)重程度評分。  

昏迷嚴(yán)重程度評分包括8個項目，每個項目都有特定的刺激和反應(yīng)。  

患者的反應(yīng)以分?jǐn)?shù)表示，每一項目分為l-0級：無昏迷、接近昏迷、中度昏迷、重度昏迷和極重度昏迷。  

昏迷嚴(yán)重程度評分實施起來比較簡便。WNSSP是一個更為詳細(xì)的評估量表，32個項目分別評定患者的覺醒度、注意力、對刺激的反應(yīng)和表達(dá)交流等能力。完成評估需要20-40min。  

上述兩個量表都有較好的可靠性和有效性。然而，文獻(xiàn)報道，以上這些及其他量表在植物狀態(tài)或昏迷患者的臨床觀察中應(yīng)用時仍有局限性。  

昏迷康復(fù)或多種感覺刺激療法是為昏迷、低意識狀態(tài)或植物狀態(tài)的患者制定的康復(fù)計劃，其主要目的是為了預(yù)防長期制動引起的并發(fā)癥并為患者創(chuàng)造有大機(jī)會康復(fù)的環(huán)境。  

這需要通過醫(yī)學(xué)和護(hù)理干預(yù)、感覺刺激、定期訓(xùn)練和家庭教育等多學(xué)科療法共同完成。人們認(rèn)為在這種環(huán)境中，中樞神經(jīng)系統(tǒng)能夠處理復(fù)雜度逐漸增加的信息。  

這些療法的支持者認(rèn)為他們的干預(yù)措施使患者康復(fù)的機(jī)會大化，能夠密切觀察皮質(zhì)功能并為患者制定好全面的治療計劃。然而，近一篇關(guān)于腦外傷患者感覺刺激的綜述指出，沒有足夠的臨床試驗或證據(jù)支持或者否定多種感覺刺激療法對昏迷或植物狀態(tài)患者治療的有效性。  

多種感覺刺激療法直接刺激五官感覺，并且及時進(jìn)行評估并隨著患者反應(yīng)復(fù)雜性的增加而逐漸增加刺激強(qiáng)度。  

然而，文獻(xiàn)中對佳的刺激種類和頻率尚無統(tǒng)一的說法。感覺刺激強(qiáng)度由每日2次、每次10min的問隔刺激到每天刺激36次，每周刺激7d不等。除了缺乏刺激干預(yù)的一致性以外，現(xiàn)有的文獻(xiàn)對于昏迷和植物狀態(tài)的定義也缺乏一致性。而且結(jié)果的評估手段也欠客觀并缺乏臨床意義。  

這些方法學(xué)問題導(dǎo)致沒有令人信服的證據(jù)去支持或反駁多種感覺刺激療法是否比標(biāo)準(zhǔn)的多學(xué)科康復(fù)在促醒或縮短患者昏迷時間方面更有效。然而，考慮到與腦外傷患者治療有關(guān)的醫(yī)學(xué)、心理、經(jīng)濟(jì)和社會意義，腦外傷后設(shè)計良好的多種感覺刺激研究可以確保決定是否將這個療法列入標(biāo)準(zhǔn)治療程序中。