正中神經(jīng)電刺激器臨床使用

昏迷促醒

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正中神經(jīng)電刺激器臨床使用

注：文中所有觀點(diǎn)均摘自正中神經(jīng)電刺激相關(guān)論文

1．使用正中電刺激的病人選擇

        滿足以下條件：①發(fā)病1周后，無(wú)活動(dòng)性出血或腦脊液漏；②GCS評(píng)分4～7分；③生命體征平穩(wěn)；④排除孕婦、頻發(fā)心律失常、頻發(fā)、心臟植入起搏器者。

研究納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）因各種原因?qū)е嘛B腦損傷的臨床患者，年齡5~65歲；性別不拘（2）傷后急診室GCS≤8分，且傷后2周GCS仍≤8分；（3）生命體征平穩(wěn)，且顱內(nèi)情況平穩(wěn)，無(wú)須手術(shù)處理的顱內(nèi)血腫、腦積水等情況；（4）患者親屬或監(jiān)護(hù)人同意進(jìn)行右正中神經(jīng)電刺激治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕婦；（2）頻（3）嚴(yán)重心率失?；蛐呐K起搏器置入患者。

2．治療時(shí)機(jī)的選擇

        選擇合適的病例和治療時(shí)機(jī)：創(chuàng)傷2周內(nèi)昏迷患者，腦活動(dòng)存在廣泛限制，在此階段實(shí)行右正中神經(jīng)電刺激在內(nèi)的昏迷干預(yù)措施可以避免昏迷遷延，治療時(shí)機(jī)準(zhǔn)確。

        顱腦創(chuàng)傷昏迷患者，存在全面的腦血流灌注下降，表明創(chuàng)傷后2周的昏迷患者，腦活動(dòng)受到廣泛地，在此階段實(shí)施包括右正中神經(jīng)電刺激在內(nèi)的昏迷干預(yù)措施盡力避免昏迷遷延，治療時(shí)機(jī)確當(dāng)。

3．電刺激的參數(shù)調(diào)節(jié)

        參數(shù)調(diào)節(jié):根據(jù)醒覺(jué)狀態(tài)腦活動(dòng)電學(xué)特征，減少肌肉神經(jīng)接頭疲勞，達(dá)到大的治療效果，故本研究選擇40赫茲電刺激頻率，20s工作，40s靜息，10～20mA的經(jīng)皮電刺激強(qiáng)度，以患者手指輕微收縮為佳，每日工作8h，連續(xù)使用30d為1個(gè)療程，可以使意識(shí)障礙改善，腦血流增加。

4．刺激部位的選擇

        經(jīng)皮電刺激治療操作簡(jiǎn)單，國(guó)內(nèi)外報(bào)道中電極放置的位置有多種，均具有顯著療效：①電極置于右前臂腹側(cè)，腕橫紋上方2cm處；②電極置于雙側(cè)前臂腕橫紋上方2cm處；③電極固定于患者右側(cè)上臂掌側(cè)往下約1/3皮膚處；④電極置于雙側(cè)腕關(guān)節(jié)掌面近端10cm處，正中神經(jīng)點(diǎn)；⑤電極置于右手腕部正中神經(jīng)兩側(cè)；⑥前臂正中神經(jīng)的解剖位置上，選取2個(gè)穴位，內(nèi)關(guān)、郄門(mén)穴。內(nèi)關(guān)穴位于前臂掌側(cè)，腕橫紋上2寸；郄門(mén)穴位于前臂掌側(cè)，腕橫紋上5寸，掌長(zhǎng)肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間。

5．操作注意事項(xiàng)

        ①操作者應(yīng)經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，保證操作方法正確；

        ②操作前評(píng)估患者病情，監(jiān)測(cè)生命體征是否平穩(wěn)，頻發(fā)、嚴(yán)重心律失常、植入心臟起搏器、急性化膿性炎癥、高熱、對(duì)電極、導(dǎo)電膠或固定繃帶有過(guò)敏反應(yīng)的患者禁忌；局部皮膚炎癥、濕疹、疤痕、潰瘍等電極需避開(kāi)此部位；

        ③每次操作前檢查電源電壓正確，保證用電安全。清潔皮膚后擦干，在橡膠電極片與皮膚接觸處涂導(dǎo)電膠或使用生理鹽水紗布，電極與皮膚應(yīng)充分接觸，用彈性繃帶將電極固定于治療部位；

        ④調(diào)節(jié)參數(shù)，緩慢增加刺激強(qiáng)度，以患者出現(xiàn)拇指、食指輕微抽動(dòng)或收縮為佳，不要隨意調(diào)節(jié)大??；

        ⑤治療期間常規(guī)監(jiān)護(hù)指標(biāo)，包括呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度，評(píng)判病情變化或與電刺激相關(guān)。對(duì)于需要顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)的患者，記錄顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)數(shù)值；

        ⑥每日GCS評(píng)分，由2人共同進(jìn)行，有差異取平均值

        ⑦協(xié)助觀察治療前后腦血流灌注改變情況

6．可能出現(xiàn)的不良事件

觀察治療期間的不良事件：

        ①可能因?yàn)殡姌O的材料、導(dǎo)電膠及固定材料引起局部皮膚的過(guò)敏反應(yīng)。實(shí)驗(yàn)組40例中有4例在使用彈性繃帶固定1周后出現(xiàn)皮膚發(fā)紅，暫停治療2d皮膚正常后，使用棉布繃帶固定(做好制動(dòng))；

        ②每天治療結(jié)束后清理干凈導(dǎo)電膠。如果使用生理鹽水紗布代替導(dǎo)電膠，要注意每3～4h關(guān)機(jī)檢查電極部位皮膚情況，重新更換生理鹽水紗布，保證導(dǎo)電性能，防止灼傷皮膚；

        ③電刺激治療可能引起受損腦組織發(fā)生異常電生理改變，從而誘發(fā)。所以治療期間需觀察包括、消化道出血、肺炎、間腦發(fā)作等；

        ④有報(bào)道稱15%～20%的患者出現(xiàn)頭面部多汗及唾液增多的表現(xiàn)。本研究有2例在治療2周后出現(xiàn)，無(wú)其他異常，未給予處理；

        ⑤治療過(guò)程中，患者可能出現(xiàn)輕微不自主運(yùn)動(dòng)，部分患者出現(xiàn)軀干上部的小幅度轉(zhuǎn)動(dòng)，注意做好制動(dòng)和保護(hù)，保持各種管道和導(dǎo)線的通暢有效。

7．關(guān)于治療效果

        治療后，2組患者腦血流速度均有所上升，實(shí)驗(yàn)組的腦血流提升速度明顯，與對(duì)照組有顯著差異(P＜0．05)。治療后，2組患者GCS評(píng)分均有所上升，實(shí)驗(yàn)組提升速度明顯，與對(duì)照組有顯著差異(P＜0．05)。

        上海仁濟(jì)醫(yī)院應(yīng)用右正中神經(jīng)電刺激對(duì)腦損傷昏迷患者催醒治療較早、報(bào)道病例數(shù)較多（465例），行右正中神經(jīng)電刺激治療后，SPECT-CT顯像觀察雙側(cè)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)區(qū)、丘腦、枕葉皮質(zhì)、頂上小葉血流灌注增加，腦干誘發(fā)電位評(píng)估改善較為明顯，臨床觀察認(rèn)為早期干預(yù)對(duì)腦損傷昏迷有促醒作用。徐平等通過(guò)檢測(cè)患者腦脊液β-EP含量，提示神經(jīng)遞質(zhì)變化也可能是電刺激促蘇醒的機(jī)制之一。李春雨、謝瑛等研究發(fā)現(xiàn)正中神經(jīng)電刺激能加快重型腦外傷患者神經(jīng)功能的康復(fù)，促進(jìn)患者的蘇醒。Cooper等報(bào)道右正中神經(jīng)電刺激在左半腦產(chǎn)生的治療效果對(duì)高級(jí)神經(jīng)功能的恢復(fù)具有良好的促進(jìn)作用。

8．促醒機(jī)制

右正中神經(jīng)電刺激促醒的可能機(jī)制有：

        ①電刺激經(jīng)由正中神經(jīng)－脊神經(jīng)－頸髓－腦干－丘腦－皮質(zhì)功能區(qū)傳導(dǎo)通路對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行刺激，利用正中神經(jīng)在體表淺且易定位、電信號(hào)在大腦皮質(zhì)有較大的投射面積，電刺激使處于的神經(jīng)細(xì)胞解除，使興奮性低的神經(jīng)細(xì)胞興奮性增強(qiáng)，使腦干上行激活系統(tǒng)解除、恢復(fù)功能，從而促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)；

        ②右正中神經(jīng)電刺激治療使患者腦血流灌注增高，缺血區(qū)有不同程度縮小，同時(shí)腦血流速度加快；

        ③使軸突產(chǎn)生新的側(cè)枝，建立新的突觸聯(lián)系；

        ④正中神經(jīng)電刺激β-EP的釋放，逆轉(zhuǎn)其對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的，并可能通過(guò)影響多巴胺及乙酰膽堿的含量改善臨床癥狀。

9．刺激左手還是右手

        楊印東、國(guó)外研究結(jié)果顯示選用右側(cè)正中神經(jīng)電刺激較左側(cè)正中神經(jīng)電刺激療效好，這是因?yàn)闊o(wú)論是右利手還是左利手，多數(shù)患者左側(cè)大腦半球?yàn)閮?yōu)勢(shì)半球，因此右側(cè)正中神經(jīng)電刺激更能促進(jìn)受損的神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)，加快蘇醒。右正中神經(jīng)電刺激在單側(cè)外周電刺激的同時(shí)，在顱內(nèi)產(chǎn)生雙側(cè)反應(yīng)，體現(xiàn)在雙側(cè)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)皮層均呈血流灌注升高趨勢(shì)，且以上肢及手部功能區(qū)為著。本院選擇右側(cè)手腕掌側(cè)正中神經(jīng)電刺激證實(shí)效果良好。大多數(shù)研究表明，性別、體質(zhì)量、年齡對(duì)神經(jīng)傳導(dǎo)各參數(shù)無(wú)顯著影響。

        右正中神經(jīng)電刺激在單側(cè)外周電刺激的同時(shí)，在顱內(nèi)產(chǎn)生雙側(cè)反應(yīng)，體現(xiàn)在雙側(cè)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)皮層均呈血流灌注升高趨勢(shì)，且以上肢及手部功能區(qū)為著，證實(shí)了既往對(duì)電刺激治療的顱內(nèi)效應(yīng)的推測(cè)。

10．相關(guān)論文結(jié)論

        實(shí)踐證明，右正中神經(jīng)電刺激治療在顱腦損傷后早期應(yīng)用，療效顯著。操作前須做好評(píng)估，掌握科學(xué)的治療時(shí)機(jī)和刺激部位，治療期間加強(qiáng)病情觀察和護(hù)理，操作未影響有效監(jiān)護(hù)，未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，值得推廣。

正中神經(jīng)電刺激治療對(duì)顱腦外傷后昏迷患者確有促蘇醒作用,減少致殘率和提高患者生活質(zhì)量。刺激后腦脊液中神經(jīng)遞質(zhì)含量的變化可能是正中神經(jīng)電刺激促蘇醒的機(jī)制之一。

11．能不能結(jié)合高壓氧

        對(duì)于重型顱腦外傷患者右正中神經(jīng)電刺激聯(lián)合高壓氧術(shù)療效顯著，可提高患者的生存質(zhì)量，改善患者生活能力和運(yùn)動(dòng)能力，提高患者滿意度，減輕患者焦慮狀況，值得臨床進(jìn)一步推廣和研究。