植物人價值之分析

昏迷促醒

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        1972年Jennett和Plum提出“持續(xù)性植物狀態(tài)”（PVS）這一概念。在我國，PVS被譯成“植物人”。PVS的病因可分為急性腦損傷、變性及代謝性疾病和發(fā)育畸形三類。

        較常見的有腦外傷和缺血缺氧性腦病，變性疾病如帕金森病、阿茨海默病的終末期也可出現(xiàn)，或發(fā)生于無腦畸形等發(fā)育畸形。

        PVS在美國大約有1～2.5萬名成人和0.4～1萬名兒童患者，在我國粗略估計可能在5～7萬人之間。

復蘇的困難

        植物人腦復蘇困難重重。腦在遭受完全缺血4～5分鐘后，大腦皮質(zhì)的耐受性差，約4～5分鐘（額葉受累早、重，其次是頂葉、枕葉、顳葉）；小腦、延髓、脊髓耐受性依次增強。

        一般認為，神經(jīng)細胞在發(fā)育成熟后不能再繁殖或再生，但某種程度恢復并不是不可能的。

        近年來有一些新的發(fā)現(xiàn)：①通過DNA的修復而再生。②滅活神經(jīng)軸索生長物。③其他途徑。臨床大量觀察證明，有相當一部分PVS病人在1～2年內(nèi)恢復了意識。

        自1996年到日本大阪大學醫(yī)院接受、受傷后1個月進入“植物人”狀態(tài)的34名患者中，已有21人的意識得到不同程度恢復。

        開始醫(yī)護人員曾認為只有20％“植物人”可以恢復意識，但長達7年的結果顯示這一比例高達60％，說明大多數(shù)是有希望蘇醒的。

存在分歧

        美國對此類病人上不甚積極，只采用一些維持生命的措施和家人經(jīng)常性的床邊呼喚。日本相對較積極，詳細制定了每日每時護理，開展了深部腦刺激等多種方法。

        我國的手段可謂多種多樣，如小腦頂核電刺激、高頸髓電刺激、周圍神經(jīng)電刺激；聲、光、電、磁刺激；高壓氧、中西藥、針刺、按摩等。

        但每種方法都有其適應癥，要根據(jù)患者經(jīng)濟承受能力，即要么在家進行一般和護理，要么在醫(yī)院進行高一級促醒和康復。

        外傷性植物人在不同時期意識恢復率不一樣，Levin等報道：1～3個月意識恢復率為41％，3～12個月為11％，1～2年為6％，2年以上為0，提示持續(xù)時間愈長，意識恢復率愈低。兒童傷后一年意識恢復率為62％。

植物人的困惑

植物人診斷標準

        1994年美國多學科PVS研究組提出的“植物狀態(tài)”（VS）新概念是：“患者完全失去對自身及周圍環(huán)境的認知，有睡眠－醒覺周期，丘腦下部及腦干的自主功能完全或部分保存”。

        此種狀態(tài)可以是短暫的，是急性或慢性嚴重腦損傷恢復過程中的一個階段，也可以是性的。VS也可能是神經(jīng)系統(tǒng)某些變性或代謝性疾病或先天性畸形不斷進展的結果。

        急性外傷性或非外傷性腦損傷后1個月的VS即可診斷為PVS，而變性或代謝性疾病或發(fā)育畸形所致的植物狀態(tài)，須持續(xù)1個月以上才能診斷為PVS。但日本學者大多主張以3個月為界限。

　　多數(shù)學者認為，VS的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，客觀檢查如EEG、SEP、BAEP、CT、MRI和SPECT只能作為輔助參考。

        1996年及2001年南京PVS會議明確了我國診斷標準如下：⑴認知功能喪失，無意識活動，不能接受指令；⑵保持自主呼吸和血壓；⑶有睡眠－醒覺周期；⑷不能理解和表達語言；⑸能自動睜眼或在刺激下睜眼；⑹可有無目的性眼球跟蹤運動；⑺丘腦下部及腦干功能基本保存。以上狀態(tài)持續(xù)一個月以上者即為PVS。

        對此提出的鑒別診斷是：⑴昏迷：昏迷是既無覺醒也無認知，包括遷延性昏迷在內(nèi)絕大多數(shù)患者不能睜眼。

        而VS是有覺醒而無認知，能睜眼。⑵腦死亡：包括腦干功能在內(nèi)的全腦功能不可逆喪失，無法保持自主呼吸和血壓，須用呼吸機、藥物才能維持。

        而植物狀態(tài)腦干功能基本保存，可保持自主呼吸和血壓。⑶閉鎖綜合征：病人橋腦基底部損傷致其以下雙側錐體束損害，除眼睛能活動外，隨意運動喪失，但意識完全清醒，能用眼球垂直運動或睜閉眼示意。⑷低意識狀態(tài)：一種意識的嚴重改變情況，有極小但很明確的自我和環(huán)境覺醒的行為證據(jù)。