背景：

創(chuàng)傷性腦損傷（traumatic brain injury，TBI）已成為15-30歲人群中常見的死亡和殘疾原因，約有10%-15%的患者會陷入昏迷。創(chuàng)傷性腦損傷引起的昏迷對神經(jīng)科學(xué)家來說是一個(gè)重大的挑戰(zhàn)。據(jù)報(bào)道，右正中神經(jīng)電刺激（right median nerve stimulation, RMNS）是一種簡單、廉價(jià)、無創(chuàng)的技術(shù)，可加快創(chuàng)傷性昏迷患者的康復(fù)并改善其預(yù)后。

方法/設(shè)計(jì)：

這項(xiàng)多、前瞻性、隨機(jī)（1:1）對照試驗(yàn)旨在證明右正中神經(jīng)電刺激在加速患者脫離昏迷和改善長期療效方面的有效性和安全性。這項(xiàng)試驗(yàn)旨在招募380名創(chuàng)傷性腦損傷昏迷患者參加電刺激組或非刺激組。電刺激組的患者在常規(guī)的基礎(chǔ)上加用RMNS，接受振幅為15-20mA、波寬為300μs、頻率為40Hz的刺激脈沖，每分鐘工作20秒，靜息40秒。每日行電刺激 8小時(shí)，療程為2周。主要終點(diǎn)是受傷6個(gè)月后恢復(fù)意識的患者比例。次要終點(diǎn)是傷后28天、3個(gè)月和6個(gè)月的擴(kuò)展版格拉斯哥結(jié)果量表（Extended Glasgow Outcome Scale，GOSE）、昏迷恢復(fù)量表修訂版（Coma Recovery Scale-Revised，CRS-R）和殘疾評定量表評分（Disability Rating Scale scores，DRS）；入選后第 1天和第7天以及受傷后28天、3個(gè)月和6個(gè)月的格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）、格拉斯哥昏迷量表運(yùn)動(dòng)部分（Glasgow Coma Scale Motor Part，GMS）和反應(yīng)遲鈍全量表評分（Full Outline of Unresponsiveness，F(xiàn)OUR）；昏迷和機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間；重癥監(jiān)護(hù)室和住院時(shí)間；以及不良事件發(fā)生率。

討論：

20多年來，右正中神經(jīng)電刺激作為一種安全、廉價(jià)、非侵入性的療法，一直被用于昏迷患者的神經(jīng)復(fù)蘇，但還沒有試驗(yàn)有力地證明這種療法的有效性和安全性。與其他主要的RMNS試驗(yàn)相比，亞洲昏迷電刺激(the Asia Coma Electrical Stimulation trial, ACES)試驗(yàn)具有以下優(yōu)勢：(1)ACES試驗(yàn)是一項(xiàng)亞洲多隨機(jī)對照試驗(yàn)；(2)RMNS在受傷后7-14天的早期階段開始；(3)使用各種評估量表來評估患者的情況。我們希望ACES試驗(yàn)?zāi)軆?yōu)化右正中神經(jīng)電刺激方法的使用。

試驗(yàn)注冊：ClinicalTrials.gov，NCT02645578。注冊日期為2015年12月23日。

關(guān)鍵詞：創(chuàng)傷性腦損傷、昏迷患者、右正中神經(jīng)電刺激

背景

創(chuàng)傷性腦損傷(TBI)是15至30歲人群中常見的死亡和殘疾原因，由于交通繁忙，其發(fā)病率有所上升。大約10%-15%的重型顱腦損傷患者處于昏迷或植物狀態(tài)。昏迷是一種自我限制的狀態(tài)，通常在2-4周內(nèi)演變?yōu)橹参餇顟B(tài)(vegetative state, VS)、意識狀態(tài)(minimally conscious state, MCS)或意識狀態(tài)(conscious state, CS)。VS是一種清醒的無意識狀態(tài)，患者可以自發(fā)地睜開眼睛，但無法理解、交流或有目的地行為。MCS是具有微小明確的行為證據(jù)證明能感知自我和環(huán)境的嚴(yán)重意識改變的一種狀態(tài)。檢查者可能會在一次檢查中得出明確的意志行為證據(jù)，但在數(shù)小時(shí)甚至數(shù)分鐘后進(jìn)行的后續(xù)檢查中卻無法獲得這些證據(jù)?；杳约捌洳焕睦^發(fā)癥狀（VS和MCS）已成為家庭和社會的沉重負(fù)擔(dān)。

神經(jīng)科學(xué)家們正在研究如何加快這些患者的康復(fù)速度，改善其功能結(jié)局和預(yù)后。藥物干預(yù)、右正中神經(jīng)刺激（RMNS）、感覺刺激、背柱刺激、經(jīng)顱磁刺激、腦深部刺激和高壓氧在內(nèi)的各種方法都是為了更好地實(shí)現(xiàn)康復(fù)目標(biāo)。目前還沒有任何一種方法被證實(shí)能有效地加快創(chuàng)傷性腦損傷后昏迷患者的康復(fù)速度或改善其神經(jīng)功能預(yù)后。

RMNS作為一種簡單、廉價(jià)、非侵入性的昏迷喚醒技術(shù)，已有二十多年的歷史。1972年，弗吉尼亞大學(xué)提出通過對肢體施加電流來神經(jīng)系統(tǒng)損傷。通過外科手術(shù)，將放射連接電植入截癱患者的雙側(cè)股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)，利用外部開關(guān)產(chǎn)生類似行走的感覺。出人意料的是，在20世紀(jì)80年代中期，，而且還發(fā)現(xiàn)了一種交叉效應(yīng)—未受刺激手臂近端肌肉的力量也有所改善。腦內(nèi)轉(zhuǎn)移的這一觀察結(jié)果促進(jìn)了正中神經(jīng)電刺激用于喚醒昏迷的發(fā)展。一篇關(guān)于正中神經(jīng)電刺激急性昏迷的文章發(fā)表于1999年。從此，正中神經(jīng)電刺激越來越受到許多重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師和臨床研究人員的關(guān)注。

在已發(fā)表的RMNS相關(guān)的文章中，有三項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)為該療法的療效提供了一些線索。在一項(xiàng)隨機(jī)雙盲研究中，6名腦外傷昏迷患者隨機(jī)接受RMNS或假刺激。RMNS組恢復(fù)地更快，在重癥監(jiān)護(hù)病房停留的時(shí)間更短，傷后1個(gè)月格拉斯哥昏迷評分(GCS)和格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)有所改善。在另一項(xiàng)雙盲隨機(jī)對照試驗(yàn)中，6名患者接受RMNS，另外4名患者為對照組，顯示RMNS組在受傷后3個(gè)月的功能獨(dú)立性測量/功能評估測量(FIM/FAM)中得分較高[19]。

在Lei及其同事進(jìn)行的三盲隨機(jī)對照試驗(yàn)中，437名患有嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損傷昏迷患者在受傷2周后入組，并根據(jù)其出生日期被分配到RMNS組或?qū)φ战M。經(jīng)RMNS的患者平均GCS上升更快，恢復(fù)意識的比例明顯更高，以VS結(jié)束的比例更低。在恢復(fù)意識的患者中，RMNS組的FIM評分更高。

雖然非隨機(jī)對照試驗(yàn)研究和綜述證據(jù)等級不強(qiáng)，但也表明RMNS可能在嚴(yán)重腦損傷后脫離昏迷方面發(fā)揮作用。例如，Liu及其同事對六名昏迷患者實(shí)施RMNS 3個(gè)月，四名患者在35天內(nèi)恢復(fù)了意識，通過單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（SPECT）評估，六名患者在接受刺激后腦灌注均有所增加。Cooper及其同事的一篇綜述得出下述結(jié)論，RMNS是一種很有前景的昏迷患者神經(jīng)復(fù)蘇療法，如果在昏迷早期實(shí)施刺激，可能會縮短在重癥監(jiān)護(hù)室的時(shí)間，并提高終結(jié)局的質(zhì)量。

由于大多數(shù)研究分析的病例數(shù)量較少、某些病例的隨機(jī)化方法不當(dāng)、昏迷時(shí)間長短和昏迷嚴(yán)重程度的多樣性、結(jié)果測量的異質(zhì)性、干預(yù)和隨訪時(shí)間的不同以及缺乏多研究等原因，所選試驗(yàn)存在局限性。我們設(shè)計(jì)了具有足夠樣本量和標(biāo)準(zhǔn)化方案的ACES試驗(yàn)，以獲得令人信服的證據(jù),證明RMNS在加速昏迷蘇醒和促進(jìn)長期預(yù)后方面的有效性和安全性。

方法/設(shè)計(jì)：

標(biāo)準(zhǔn)程序項(xiàng)目：介入試驗(yàn)建議(SPIRIT)檢查表可在網(wǎng)上獲得本手稿(附加文件1)

亞洲昏迷電刺激（ACES）試驗(yàn)是一項(xiàng)前瞻性的亞洲多隨機(jī)對照試驗(yàn)，旨在研究對急性創(chuàng)傷性昏迷患者進(jìn)行為期兩周的右正中神經(jīng)電刺激的有效性和安全性。參加試驗(yàn)的患者被隨機(jī)分配到刺激組或非刺激組。主要終點(diǎn)是受傷6個(gè)月后的意識水平：VS、MCS或CS（圖1）。試驗(yàn)的設(shè)計(jì)和終報(bào)告將遵循《試驗(yàn)報(bào)告統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)》（CONSORT）聲明，并將其擴(kuò)展到非藥物干預(yù)。試驗(yàn)時(shí)間表如圖 2所示。

研究地點(diǎn)和人群來自亞洲16個(gè)大型、有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)外科學(xué)：(1)上海仁濟(jì)醫(yī)院；(2)廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院；(3)浙江紹興人民醫(yī)院；(4)人民解放軍第98醫(yī)院；(5)廣西南寧二人民醫(yī)院；(6)山東滕州人民醫(yī)院；(7)河北衡水哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院；(8)解放軍421醫(yī)院；(9)江蘇南京江寧醫(yī)院；(10)廣西榆林一人民醫(yī)院；(11)江蘇淮安一人民醫(yī)院；(12)湖南省人民醫(yī)院；(13)浙江平陽人民醫(yī)院；(14)甘肅天水二人民醫(yī)院；(15)鄭州大學(xué)五人民醫(yī)院；(16)北京軍區(qū)總醫(yī)院

納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

符合以下標(biāo)準(zhǔn)的患者將被視為符合試驗(yàn)條件：(1)因閉合創(chuàng)傷性腦損傷而在入院前7至14天入院；(2)入院時(shí)GCS評分4-8或GMS低于5；(3)18-65歲。

符合以下標(biāo)準(zhǔn)的人將被排除在試驗(yàn)之外：(1)生命體征不穩(wěn)定；(2)因顱骨穿透傷而入院；(3)在登記前或住院期間有確診的史；(4)失?；蛑踩肫鸩鳎?5)懷孕；(6)未簽署同意書。

倫理問題
研究方案和同意書已獲得仁濟(jì)醫(yī)院倫理委員會(NO:Renji Lunshen [2016] 001(2))和各參與地點(diǎn)的當(dāng)?shù)貦C(jī)構(gòu)審查委員會的批準(zhǔn)(補(bǔ)充文件2)。該試驗(yàn)于ClinicalTrials.gov上注冊（NCT02645578），并將根據(jù)《赫爾辛基宣言》和《良好臨床實(shí)踐指南》進(jìn)行。

理論上，所有患者都應(yīng)在入組前親自簽署知情同意書。由于創(chuàng)傷性腦損傷的性質(zhì)，患者在身體或精神上都不具備同意的能力。經(jīng)研究人員解釋后，患者的法定代理人將被要求同意參加試驗(yàn)。法定代理人通常是可以代表患者做出決定的家庭成員或親近的親屬。如果在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候找不到法定代理人，則會請當(dāng)?shù)貦C(jī)構(gòu)審查委員會中與試驗(yàn)無關(guān)的獨(dú)立工作人員批準(zhǔn)研究。

隨機(jī)化和分配隱藏

各地點(diǎn)的參與者將被隨機(jī)分配到刺激組或非刺激組，采用區(qū)組隨機(jī)化方案，按研究分層，比例為1：1。整個(gè)隨機(jī)化程序?qū)⒂瑟?dú)立的統(tǒng)計(jì)人員進(jìn)行，他們不參與結(jié)果的確定。試驗(yàn)秘書將把計(jì)算機(jī)生成的隨機(jī)序列和分配結(jié)果裝入不透明的信封，密封后郵寄給各參與。在患者病情穩(wěn)定、接受評估并確定其符合標(biāo)準(zhǔn)后，各地方的一名研究醫(yī)生將打開按順序編號的信封，進(jìn)行分組分配。

方案

入院后，所有患者都將接受評估，并根據(jù)目前的指導(dǎo)方針在神經(jīng)科ICU接受標(biāo)準(zhǔn)(如有必要，包括手術(shù))。符合標(biāo)準(zhǔn)且其代表已簽署知情同意書的受試者將被納入試驗(yàn)，并按照上述程序被隨機(jī)分配到刺激組或非刺激組。

刺激組患者除接受標(biāo)準(zhǔn)外，還將接受RMNS。電療將通過一對潤滑的1英寸正方形橡膠表面進(jìn)行，間距1英寸，粘貼在右前臂遠(yuǎn)端正中神經(jīng)的掌側(cè)。神經(jīng)肌肉電刺激器（Verity Medical Ltd., Braishfield, UK）將以15-20mA的振幅（可耐受）、300微秒的脈寬和40Hz的頻率提供一連串不對稱的雙相脈沖（已被證明耐受性良好，不會引起疼痛或皮膚刺激），每分鐘工作20秒，靜息40秒。每日行電刺激8小時(shí)，療程為2周。對照組患者將繼續(xù)接受之前的標(biāo)準(zhǔn)，不接受電刺激。期間，所有患者都將接受重癥監(jiān)護(hù)，以防止低血壓、缺氧、顱內(nèi)高壓和平衡紊亂。

除了生命體征和一般數(shù)據(jù)外，還將在試驗(yàn)開始時(shí)和期間評估病例報(bào)告表（CRF）中的一些額外數(shù)據(jù)。將收集加入試驗(yàn)的每位患者的GCS、GMS、FOUR、CRS-R和DRS評分。

研究終點(diǎn)

主要終點(diǎn)是受傷6個(gè)月后恢復(fù)意識的患者比例。意識程度可分為三類：VS、MCS和CS。意識診斷包括完全清醒，感知自我和周圍環(huán)境，準(zhǔn)確理解和互動(dòng)，對數(shù)字、時(shí)間和位置的正確定位，服從命令的能力以及完整的輕反射和深反射。在ACES試驗(yàn)中，我們將關(guān)注受傷6個(gè)月后恢復(fù)意識的患者比例。這一參數(shù)表明RMNS的長期效果。

次要終點(diǎn)為傷后28天、3個(gè)月和6個(gè)月的GOSE、CRS-R和DRS評分，入院后1天和第7天，傷后28天、3個(gè)月和6個(gè)月的GCS、GMS和FOUR評分?；杳院蜋C(jī)械通氣的持續(xù)時(shí)間、ICU和住院時(shí)間也將被記錄為次要終點(diǎn)。RMNS的安全性將通過損傷后6個(gè)月內(nèi)不良事件的發(fā)生率來評估，包括但不限于(1)發(fā)作，(2)顱內(nèi)壓升高和(3)顱內(nèi)出血。

數(shù)據(jù)收集和隨訪

當(dāng)患者被送往急診室時(shí)，將收集有關(guān)患者的一般基線信息，包括以下內(nèi)容：人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、入院時(shí)間、受傷原因、是否伴有多發(fā)傷、損傷嚴(yán)重程度評分、初始GCS評分、初始顱內(nèi)CT數(shù)據(jù)(包括馬歇爾評分)以及是否合并蛛網(wǎng)膜下腔出血、瞳孔光反射或是否需要開顱手術(shù)。

經(jīng)過7-14天的標(biāo)準(zhǔn)后，當(dāng)患者病情穩(wěn)定時(shí)，入選和隨機(jī)分組后收集更多數(shù)據(jù)，包括血壓、心率、呼吸頻率和血氧飽和度、瞳孔光反射等生命體征以及GCS、FOUR、CRS-R和DRS評分。

RMNS組和Sham組的患者將在的1天和第7天接受GCS和FOUR評分評估?；杳曰颊呤欠裉K醒及日期將記錄在CRF中。在過程中還將觀察和記錄任何并發(fā)癥。結(jié)果評估將在1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)使用GCS、FOUR、CRS-R、DRS和GOSE進(jìn)行，還將評估隨訪期間的并發(fā)癥。如果患者仍在住院，調(diào)查人員可前往病房探望患者，以完成評估。如果患者已經(jīng)出院，其法定代理人將被告知在出院后的適當(dāng)時(shí)間前來接受評估。如果患者沒有來，調(diào)查員會嘗試通過電話聯(lián)系患者或其家屬。還可以使用其他可能的方法來解釋情況并完成結(jié)果評估。如果所有嘗試均告失敗，將不再與患者聯(lián)系，患者將被記錄為失去隨訪。醫(yī)院內(nèi)外發(fā)生的任何死亡事件都將記錄在案，并調(diào)查可能的原因。

所有數(shù)據(jù)將由獨(dú)立的研究人員收集，他們不知道患者的分配結(jié)果。各地方研究將在試驗(yàn)開始時(shí)指派一名特定的調(diào)查員。在對所有參與者進(jìn)行的整個(gè)過程中，除非臨床醫(yī)生要求該調(diào)查員進(jìn)行評估，否則他將被排除在外。在為期兩周的RMNS期間，研究人員將被要求在每天8小時(shí)的 RMNS 間隔期間收集數(shù)據(jù)，以杜絕任何泄露分配情況的機(jī)會。

數(shù)據(jù)管理

方案中規(guī)定的所有變量都將記錄在所有參與的標(biāo)準(zhǔn)化紙質(zhì)CRF中。當(dāng)6個(gè)月的隨訪完成后，每個(gè)患者CRF中的數(shù)據(jù)將由當(dāng)?shù)氐莫?dú)立調(diào)查醫(yī)生驗(yàn)證其完整性、一致性和可信程度。然后，CRF將被傳送到協(xié)調(diào)（上海顱腦創(chuàng)傷研究所），由其負(fù)責(zé)建立數(shù)據(jù)庫，并進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和存儲。試驗(yàn)結(jié)束后，數(shù)據(jù)庫將被鎖定并發(fā)送給研究統(tǒng)計(jì)人員，并根據(jù)預(yù)定的統(tǒng)計(jì)分析計(jì)劃進(jìn)行分析。

統(tǒng)計(jì)和數(shù)據(jù)

所需樣本量是根據(jù)我們之前的隨機(jī)對照試驗(yàn)的結(jié)果計(jì)算的。在該研究中，RMNS組和非刺激組患者恢復(fù)意識的比例分別為59.8%和46.2%。因此，要檢測出實(shí)驗(yàn)組與對照組之間不少于13.6%的差異（59.8%與46.2%之間的差異），將需要334名患者，α值為0.05，檢驗(yàn)功效為0.8?？紤]到部分患者失去了隨訪，因此選擇了總共380個(gè)樣本量(每組190個(gè))，這使得84%的力量可以在相同的顯著性水平上檢測出相同的差異。

統(tǒng)計(jì)分析

將按照意向原則進(jìn)行分析，所有隨機(jī)分配的患者將被包括在他們初分配的組中，無論他們接受的實(shí)際方法如何。分類變量將被描述為數(shù)字和百分比，并通過卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析。正態(tài)分布的連續(xù)變量將表示為平均值和標(biāo)準(zhǔn)差(SD)，并使用學(xué)生t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；非正態(tài)分布變量將表示為中位數(shù)和四分位數(shù)范圍，并使用Mann-Whitney U檢驗(yàn)進(jìn)行分析。將使用0.05的雙邊顯著性水平。

入院時(shí)的年齡和 GCS 評分等基線數(shù)據(jù)將檢測是否存在失衡。主要終點(diǎn)，即受傷6個(gè)月后恢復(fù)意識的患者百分比，將以每組總百分比的形式呈現(xiàn)，并以分類變量的形式進(jìn)行分析。描述整個(gè)和隨訪期間臨床狀態(tài)的次要結(jié)果變量將作為連續(xù)變量進(jìn)行分析。

討論

二十多年來，右正中神經(jīng)電刺激作為一種安全、廉價(jià)、無創(chuàng)的療法，一直被用于昏迷患者的神經(jīng)復(fù)蘇。刺激右正中神經(jīng)而不是身體其他部位有幾個(gè)優(yōu)勢，首先，右正中神經(jīng)是通往神經(jīng)系統(tǒng)的與身體其他部位相比，手在皮質(zhì)中的感覺表征不成比例地大。其次，大多數(shù)人的Broca的運(yùn)動(dòng)/語言規(guī)劃區(qū)位于左側(cè)額顳區(qū)。

幾種可能的機(jī)制可能是這種效果的基礎(chǔ)。首先，正中通路的脊髓部分與上升網(wǎng)狀系統(tǒng)（ARAS）的神經(jīng)元發(fā)生突觸。ARAS是一個(gè)復(fù)雜的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，它通過丘腦椎板內(nèi)核的興奮中繼連接腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和大腦皮層。因此，ARAS在維持清醒狀態(tài)方面發(fā)揮著重要作用。研究表明，疼痛強(qiáng)度的RMNS會ARAS，這可能是電刺激發(fā)揮功能的途徑。

二種機(jī)制與神經(jīng)營養(yǎng)因子有關(guān)，如神經(jīng)生長因子和腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(brain-derived neurotrophic factor, BDNF)。神經(jīng)營養(yǎng)因子在神經(jīng)可塑性中發(fā)揮重要作用，可能促進(jìn)突觸重塑和受體表達(dá)或的變化。以前的研究發(fā)現(xiàn)，BDNF可能會提高低血糖昏迷后神經(jīng)元的存活率。研究還表明，環(huán)境富集的動(dòng)物體內(nèi)的BDNF水平會增加。RMNS作為一種環(huán)境富集物，可能會提高神經(jīng)營養(yǎng)因子的濃度，導(dǎo)致更多的神經(jīng)元存活，加速昏迷患者的恢復(fù)。

腦血流增加可能是RMNS發(fā)揮作用的另一個(gè)途徑。在Liu及其同事進(jìn)行的一項(xiàng)研究項(xiàng)目中，6 名昏迷患者在刺激前后接受了SPECT掃描以評估腦灌注，結(jié)果發(fā)現(xiàn)所有病例的腦灌注都有所增加。其他機(jī)制包括RMNS誘導(dǎo)多巴胺和谷氨酸等神經(jīng)遞質(zhì)的變化以及腦電圖活動(dòng)的改善。

多年來，大量研究人員將注意力集中在這種方法上。然而，由于上述研究的局限性，其在加速康復(fù)和改善總體結(jié)果方面的有效性尚未得到很好的證實(shí)。我們的ACES試驗(yàn)旨在早期(損傷后7-14天)應(yīng)用右正中神經(jīng)電刺激，標(biāo)準(zhǔn)刺激方案持續(xù)14天，并進(jìn)行6個(gè)月的隨訪。

與其他主要的RMNS試驗(yàn)相比，這項(xiàng)試驗(yàn)具有以下優(yōu)勢。首先，這是一項(xiàng)亞洲多隨機(jī)對照試驗(yàn)。之前的試驗(yàn)只集中在一個(gè)地區(qū)，甚至是一家醫(yī)院。這次試驗(yàn)是一次將范圍擴(kuò)大到整個(gè)大陸，在很大程度上減少了選擇偏倚。其次，在本試驗(yàn)中，RMNS在早期開始，即損傷后7-14天。研究表明，電刺激應(yīng)用得越晚，獲得類似結(jié)果所需的持續(xù)時(shí)間就越長。只要患者病情穩(wěn)定，越早開始神經(jīng)復(fù)蘇就能顯示出更多的療效。第三，ACES試驗(yàn)使用了各種評估量表來評估參與者的狀況。評估分為兩組：恢復(fù)速度參數(shù)和長期結(jié)果參數(shù)。前者包括 GCS、GMS 和 FOUR。GCS 包括睜眼、言語和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，在急性護(hù)理數(shù)據(jù)庫和急性神經(jīng)損傷研究中被廣泛使用。然而，GCS在測量用于預(yù)后的神經(jīng)系統(tǒng)檢查的關(guān)鍵部分方面存在不足，明顯的是缺乏對腦干反射的評估。為了克服這些不足，我們采用了FOUR評分。它由四個(gè)部分組成，分別評估眼部反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、腦干反射和呼吸模式。FOUR評分提供了更多的神經(jīng)學(xué)細(xì)節(jié)，因此在預(yù)測重癥監(jiān)護(hù)病房的死亡率方面比GCS更有優(yōu)勢。一項(xiàng)針對重癥患者的大型多前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，配對臨床醫(yī)生之間的FOUR評分一致性。長期結(jié)果參數(shù)包括CRS-R、DRS和GOSE。CRS-R是一種標(biāo)準(zhǔn)化的神經(jīng)行為評估工具，包括六個(gè)分量表（聽覺、視覺、運(yùn)動(dòng)、言語、交流和覺醒水平）。分值從0到23分不等，分值越高，神經(jīng)行為功能水平越高。DRS是一種衡量功能結(jié)果的指標(biāo)，包括睜眼、言語和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)的指標(biāo)；對進(jìn)食、穿衣和梳理的認(rèn)知理解；所需的援助和監(jiān)督程度；以及就業(yè)能力。得分范圍從0到29，數(shù)值越高表明殘疾程度越高。GOSE評定標(biāo)準(zhǔn)有八個(gè)有序類別：死亡、植物人狀態(tài)、重度殘疾、中重度殘疾、中度殘疾、輕度殘疾、恢復(fù)良好和完全恢復(fù)。GOSE是針對GOS的靈敏度不足而開發(fā)的擴(kuò)展版。目前，它已成為創(chuàng)傷性腦損傷試驗(yàn)的主要結(jié)果測量指標(biāo)。通過利用這些量表，我們希望對昏迷患者的病情進(jìn)行盡可能的評估。

創(chuàng)傷性腦損傷相關(guān)昏迷發(fā)病率高、預(yù)后差，給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)，因此仍是當(dāng)今神經(jīng)學(xué)家研究的重要課題。RMNS療法前景廣闊，我們希望ACES試驗(yàn)?zāi)芫鸵韵聠栴}提供有價(jià)值的信息：右正中神經(jīng)電刺激是否能促進(jìn)創(chuàng)傷性腦損傷昏迷患者更快蘇醒并獲得更好的長期療效？從而達(dá)到的正中神經(jīng)電療效果。

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翻譯：曾   晴  趙雅鑫

編輯：劉姿岑

校對：張麗娜

審核：張麗娜  趙雙平